Por Viviane Guimarães, advogada referência nacional em Direito da Saúde, com foco em doenças raras, oncologia, autismo e Direito das Pessoas com Deficiência

Todos os anos, quando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulga o percentual máximo de reajuste dos planos de saúde individuais e familiares, muitos beneficiários e empresas se perguntam: esse mesmo índice pode ser aplicado aos planos coletivos empresariais ou por adesão?

A resposta é: em princípio, não, mas é preciso avaliar se o seu contrato coletivo possui alguma cláusula ilegal, passível de nulidade, inclusive, se não é um plano falso coletivo empresarial ou de adesão.

É necessário que o beneficiário do plano de saúde conheça as diferenças entre os tipos de planos e nós vamos te ajudar nesta tarefa.

Os planos de saúde individuais e familiares possuem seus reajustes regulados diretamente pela ANS. Isso significa que a agência estabelece um percentual máximo que pode ser aplicado pelas operadoras, garantindo maior previsibilidade e proteção ao consumidor.

Os planos coletivos empresariais e os planos coletivos por adesão seguem regras diferentes. Nesses contratos, o reajuste não está limitado ao percentual definido pela ANS para os planos individuais.

E como funciona o reajuste dos planos coletivos?

Nos planos coletivos, o reajuste é calculado com base em critérios previstos em contrato, principalmente:

•⁠ ⁠Sinistralidade do grupo (relação entre despesas médicas e receitas do plano);
•⁠ ⁠Anual (inflação);
•⁠ ⁠Faixa etária, quando aplicável.

Por esse motivo, é comum que os percentuais de reajuste dos planos coletivos sejam diferentes, e muitas vezes superiores, ao índice divulgado pela ANS para os planos individuais.

Porém, embora não exista obrigação legal para que os planos coletivos utilizem o mesmo percentual dos planos individuais, o índice divulgado pela ANS costuma ser utilizado como parâmetro de comparação pelo mercado, por empresas contratantes e até pelo Poder Judiciário em determinadas discussões sobre reajustes considerados abusivos.

Quando o reajuste aplicado em um plano coletivo se mostra excessivamente elevado e sem justificativa técnica adequada, o beneficiário ou a empresa contratante pode solicitar esclarecimentos à operadora e, em alguns casos, buscar revisão administrativa ou judicial.

O que o beneficiário deve fazer em caso de reajuste elevado é verificar se o percentual está previsto contratualmente; verificar se recebeu por escrito algum documento ou justificativa do plano para a adoção daquele percentual e consultar um especialista em saúde suplementar para avaliar a legalidade da cobrança.

Já os planos falsos coletivos empresariais ou por adesão são aqueles feitos por CNPJ que beneficiam poucos consumidores, geralmente membros da mesma família, No falso coletivo por adesão, os consumidores não fazem parte da categoria profissional/associativa a qual se vinculou.

Nestes casos, a justiça tem substituído esse tipo de contratação por um contrato individual/familiar, aplicando, então, o índice do reajuste da mensalidade da ANS que é mais benéfico ao consumidor. Além disso, mudando o tipo de plano, o paciente tem mais segurança, uma vez que plano individual só pode ser cancelado no caso de fraude e falta de pagamento das mensalidades.

Desta feita, empresas e beneficiários devem acompanhar atentamente os reajustes aplicados e exigir informações claras sobre os critérios utilizados, garantindo que os aumentos sejam compatíveis com as regras contratuais e com a legislação vigente. E em caso de violação de direito, acionar o Poder Judiciário para restabelecer as normas vigentes.